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Reembolso de plano de saúde: como e quando você pode usar

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Contratar um plano de saúde é garantir acesso a uma rede de atendimento médico-hospitalar que oferece mais segurança e agilidade em momentos de necessidade. No entanto, nem sempre os profissionais ou serviços que queremos utilizar fazem parte da rede credenciada. É justamente para essas situações que o reembolso de plano de saúde se torna uma opção vantajosa.

Neste artigo, vamos explicar em detalhes como funciona o reembolso de plano de saúde, quando ele pode ser utilizado, quais são as condições para solicitar e como garantir seus direitos. Leia até o final para saber tudo sobre o tema!

O que é reembolso de plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde é o direito do beneficiário de receber de volta parte ou a totalidade do valor pago por um atendimento realizado fora da rede credenciada do convênio. Essa possibilidade está prevista na legislação brasileira, regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na prática, quando o plano de saúde oferece a opção de livre escolha de prestadores de serviço, o usuário pode consultar um profissional ou utilizar uma clínica de sua preferência e depois solicitar o reembolso do valor, conforme as regras estabelecidas em contrato.

Como funciona o reembolso de plano de saúde?

O funcionamento do reembolso de plano de saúde varia de acordo com cada operadora e com o tipo de contrato firmado. Em geral, o processo segue os seguintes passos:

  • Realização do atendimento: o beneficiário utiliza um serviço de saúde fora da rede credenciada, realizando o pagamento diretamente ao profissional ou à instituição.

  • Solicitação do reembolso: o beneficiário deve solicitar o reembolso junto à operadora, apresentando documentos que comprovem o atendimento, como nota fiscal, relatório médico e recibo de pagamento.

  • Análise da operadora: a operadora analisa os documentos enviados e, conforme o contrato, define o valor a ser reembolsado.

  • Pagamento do reembolso: após a aprovação, o valor é depositado na conta bancária do beneficiário.

Cada plano pode estabelecer limites de valores para o reembolso, percentuais de cobertura e prazos para pagamento. Por isso, é essencial conhecer as regras específicas do seu contrato.

Quando você pode usar o reembolso de plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde pode ser utilizado em diversas situações, como:

  • Inexistência de prestadores na rede credenciada: se não houver profissionais ou serviços disponíveis na região de atendimento.

  • Emergências: em casos de urgência, quando não há tempo hábil para buscar um prestador credenciado.

  • Livre escolha: se o beneficiário preferir um médico ou hospital de confiança que não está na rede credenciada.

  • Demora no atendimento: quando há indisponibilidade ou longa espera para consultas, exames ou procedimentos.

É importante lembrar que nem todos os planos oferecem a opção de reembolso. Planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares mais básicos podem não contemplar esse benefício.

Quais documentos são necessários para solicitar o reembolso de plano de saúde?

Os documentos exigidos para solicitar o reembolso de plano de saúde podem variar conforme a operadora, mas geralmente incluem:

  • Nota fiscal do serviço prestado;

  • Relatório médico detalhado (com CID, procedimentos realizados, motivo da consulta, etc.);

  • Recibo de pagamento contendo CNPJ ou CPF do prestador de serviço;

  • Formulário de solicitação de reembolso preenchido.

Além disso, alguns planos podem exigir outros documentos complementares, como exames, laudos ou autorizações prévias em casos específicos.

Qual o prazo para solicitar e receber o reembolso?

O prazo para solicitar o reembolso de plano de saúde também varia entre as operadoras, mas geralmente é de até 30 dias após a realização do serviço.

Após a solicitação, a [ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)] (https://www.gov.br/ans/pt-br)

determina que o reembolso deve ser efetuado em até 30 dias, contados a partir da entrega de toda a documentação exigida. Caso haja atraso no pagamento, o beneficiário pode acionar a ouvidoria da operadora ou registrar uma reclamação na ANS.

Como saber o valor do reembolso?

O valor do reembolso é definido conforme a tabela de preços do plano contratado. Existem três formas principais de cálculo:

  • Tabela de reembolso fixa: o valor a ser reembolsado já está determinado na tabela da operadora.

  • Percentual sobre o valor pago: o reembolso é um percentual do valor gasto pelo beneficiário.

  • Limite de reembolso: há um teto para cada tipo de atendimento, mesmo que o valor pago tenha sido maior.

Assim, o beneficiário pode receber 100%, 70%, 50% ou outra porcentagem dos custos, conforme o contrato.

Dicas para garantir o reembolso de plano de saúde

Para evitar problemas na hora de solicitar o reembolso de plano de saúde, siga estas dicas:

  • Leia atentamente seu contrato para entender as regras de reembolso.

  • Antes do atendimento, verifique se é necessário autorização prévia.

  • Guarde todos os documentos e recibos do atendimento.

  • Preencha corretamente o formulário de solicitação.

  • Atente-se aos prazos para solicitação e envio de documentação.

Reembolso de plano de saúde e a carência

Vale destacar que o direito ao reembolso de plano de saúde respeita os prazos de carência previstos em contrato. Ou seja, o beneficiário somente pode solicitar reembolso para procedimentos após o cumprimento da carência.

Exemplo: se o plano estipula carência de 180 dias para cirurgias, não haverá reembolso para uma cirurgia realizada antes desse prazo.

Diferença entre planos com reembolso e planos tradicionais

Nem todos os planos de saúde oferecem reembolso. Os planos “livre escolha” ou “plano com reembolso” são aqueles que possibilitam essa opção, enquanto planos tradicionais (sem livre escolha) não oferecem essa vantagem.

Normalmente, planos com reembolso têm mensalidades mais altas, justamente pelo benefício de poder escolher o prestador de serviços e ainda ter parte dos valores restituídos.

Vantagens do reembolso de plano de saúde

Entre as principais vantagens do reembolso estão:

  • Liberdade para escolher o profissional de confiança;

  • Acesso a especialistas que não fazem parte da rede credenciada;

  • Atendimento mais rápido em casos de urgência;

  • Possibilidade de tratamento com médicos de renome ou com maior experiência.

Conclusão

Entender como funciona o reembolso de plano de saúde é essencial para aproveitar melhor os benefícios do seu convênio. Essa opção garante mais autonomia na escolha dos prestadores de serviços, sem deixar de contar com o apoio financeiro da operadora.

Antes de utilizar o reembolso de plano de saúde, consulte as regras do seu contrato, esteja atento aos prazos e documentos exigidos e, sempre que necessário, busque orientação com a operadora.

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