Doenças preexistentes no plano de saúde

Quando decidimos contratar um plano de saúde, muitas perguntas surgem, especialmente sobre como ele lida com as doenças preexistentes. Se você já tem alguma condição de saúde antes de assinar o contrato, como diabetes, hipertensão ou até mesmo um histórico de acidente vascular cerebral (AVC), é natural se perguntar: “Será que vou ter cobertura para esse problema?”

O que são doenças preexistentes?

De forma direta, doenças preexistentes são aquelas condições de saúde que você já tem antes de contratar o seu plano de saúde. Isso pode incluir qualquer coisa, desde uma simples alergia até condições mais graves como lesões preexistentes ou problemas cardíacos.

Ao contratar um plano de saúde, você será solicitado a preencher uma declaração de saúde. Esse é o momento em que você vai informar à operadora do plano sobre qualquer condição médica que já tenha. É importante ser sincero aqui. O plano precisa saber dessas informações para garantir que, caso você precise de tratamento, tudo esteja dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Como funciona a cobertura para doenças preexistentes?

Quando falamos em doenças preexistentes, as operadoras de planos de saúde seguem regras específicas. A principal delas é a cobertura parcial temporária (CPT).

O que isso significa na prática? Que, nos primeiros 24 meses após a contratação, o plano pode ter limitações em relação ao tratamento das condições que você já possui. Isso inclui tratamentos para doenças que exigem procedimentos de alta complexidade, como cirurgia ou tratamentos contínuos.

Por exemplo, se você já tem hipertensão ou sofreu um AVC, pode ser que o plano não cubra imediatamente tratamentos complexos, como cirurgias ou terapias de longo prazo, durante esse período. Mas isso não significa que você não terá cobertura alguma. Em casos de emergência ou tratamentos urgentes, o plano tem a obrigação de cobrir o atendimento médico.

A regulação da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde no Brasil, estabeleceu que a operadora deve oferecer cobertura integral após 24 meses. Ou seja, depois desse período, qualquer tratamento relacionado à doença preexistente deve ser coberto sem limitações. É o que chamamos de cobertura total, e ela garante que você tenha acesso ao tratamento adequado para suas condições de saúde, como se fosse qualquer outra doença nova.

No entanto, durante os primeiros 24 meses, a cobertura parcial temporária (CPT) pode ser aplicada. Isso significa que, em alguns casos, a operadora pode limitar a cobertura de certos tratamentos, como transplantes ou terapias de longo prazo, relacionados à condição que você já tinha ao entrar no plano.

Exceções: Quando a cobertura parcial não se aplica

Você pode estar se perguntando: “E se eu tiver um acidente?” Bem, a boa notícia é que, em caso de acidente, a operadora de plano de saúde não pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que, mesmo que você tenha uma condição preexistente, se sofrer um acidente, o plano deve cobrir o atendimento de emergência.

Além disso, caso a condição preexistente não tenha sido informada corretamente ou tenha sido diagnosticada depois da contratação, você terá acesso a cobertura completa sem as limitações da CPT. Por isso, é fundamental preencher a declaração de saúde com precisão, para evitar surpresas.

A declaração de saúde: Por que ela é importante?

A declaração de saúde é uma etapa fundamental no processo de contratação do plano. Durante esse procedimento, você vai informar sobre suas condições de saúde preexistentes, como um possível histórico de acidente vascular cerebral (AVC), problemas respiratórios ou outras doenças que já tenha.

Essa informação permite que a operadora de planos de saúde entenda melhor seu estado de saúde e possa definir com clareza quais coberturas são necessárias. Não mentir ou omitir qualquer informação é muito importante, pois a operadora pode, no futuro, negar cobertura para tratamentos relacionados à doença que não foi mencionada inicialmente.

Quais são seus direitos como consumidor?

Se você tem doenças preexistentes, é natural se preocupar com a cobertura do plano de saúde. Mas fique tranquilo, a ANS tem regras claras para proteger o consumidor.

Aqui estão alguns dos seus direitos:

• Cobertura total após 24 meses: Após esse período, a operadora deve cobrir todos os tratamentos, sem a limitação da cobertura parcial temporária.

• Cobertura parcial temporária (CPT): Nos primeiros 24 meses, o plano pode ter restrições para tratamentos mais complexos relacionados a doenças preexistentes.

• Emergências e urgências: Se você precisar de atendimento urgente, como em caso de acidente ou complicações inesperadas, o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos, mesmo durante a CPT.

• Proibição de recusa após 24 meses: Depois de dois anos, a operadora não pode mais se recusar a cobrir tratamentos relacionados à condição que você informou na declaração de saúde.

E se houver problemas com a cobertura?

Se você sentir que seus direitos estão sendo violados, como ter um tratamento negado ou não ser informado corretamente sobre a cobertura, a ANS oferece uma ouvidoria para mediar esses conflitos. Ela está disponível para ajudar consumidores a resolverem problemas com as operadoras de planos de saúde. Você também pode procurar orientação jurídica, caso necessário.

Conclusão

Contratar um plano de saúde quando você já tem uma doença preexistente exige atenção, mas, com as informações certas, o processo pode ser mais tranquilo. A chave para garantir que seus direitos sejam respeitados é ser transparente ao preencher a declaração de saúde e entender as regras da cobertura parcial temporária (CPT).

Lembre-se: após 24 meses, você tem direito à cobertura total para todas as condições que informou ao plano. E, caso tenha algum problema durante esse período, existem meios de buscar ajuda para garantir que você tenha o atendimento necessário.